lunes, 15 de mayo de 2017

Lesiones en Miembro Inferior III: Tobillo y Pie


La magnitud y la localización de las lesiones dependerán del mecanismo y la energía del traumatismo.
Existen medidas comunes al tratamiento de las lesiones de esta región anatómica: elevación del miembro inferior, crioterapia local 10min cada 2H por 48H y analgesia con antiinflamatorios no esteroideos. Estas son las conocidas medidas generales.
En los casos que requieran inmovilización, se valorará la necesidad de profilaxis antitrombótica, cuya indicación escapa al alcance de este capítulo.


Ruptura de Tendón de Aquiles
Frecuente en deportistas de mediana edad al impulsarse de forma súbita. En las rupturas totales y parciales se puede palpar un defecto o hachazo entre 2-6cm de la inserción del tendón.
En las rupturas completas, la compresión del gemelo no produce la flexión plantar del pie contra gravedad (Thompson). La ecografía es diagnóstica y útil para discriminar entre tratamiento quirúrgico (rupturas totales con gap >5mm) y conservador.
Este último consiste en la inmovilización con yeso inguinopédico en equino, medidas generales, no apoyo de la extremidad y revisión en 3-4 semanas para realizar cambios de yeso.
Previo al tratamiento quirúrgico se inmoviliza con una férula inguinopédica.

Esguinces de Tobillo
Patología más frecuente en esta región. En el 85% de los casos implicará el complejo ligamentario lateral y en el 65% afectará de forma aislada al ligamento peroneoastragalino anterior (LPAA). El mecanismo habitual es la inversión forzada del tobillo al practicar deporte.
Se presenta con edema perimaleolar –típicamente externo–, dolor a la palpación del LPAA, ligamento peroneocalcáneo y/o ligamento deltoideo. Presencia o no de equimosis. Explorar el bostezo en varo (inversión) y cajón anterior (traslación del astrágalo). La exploración de la estabilidad de la sindésmosis tibioperonea es de bajo rendimiento y la incidencia de estas lesiones, sin fractura, es muy baja.
Las Normas de Ottawa nos permiten tamizar los casos que requieren radiografías con sensibilidad de 98,5-99,6% y especificidad de entre 26,7-29,7% en mayores de 18 meses de edad.
La clasificación según estabilidad es la única que condiciona el tratamiento. Son de tipo I los estables (más frecuentes), tipo II aquellos que tengan bostezo, y como tipo III los que tengan, además, cajón anterior.
El tratamiento es conservador. El tratamiento quirúrgico de la inestabilidad crónica se puede diferir sin que altere el pronóstico.


Fractura de Tobillo
Suelen deberse a mecanismos rotacionales (fracturas maleolares) o de compresión de alta energía (pilones tibiales). El paciente se presentará con incapacidad para la marcha, edema, equimosis, dolor a la movilización pasiva y a la palpación de los maléolos. Siempre valorar el estado neurovascular.
El tratamiento de las fracturas de tobillo (maleolares) suele ser quirúrgico para facilitar un rápido retorno a la actividad habitual y deportiva. Son candidatos al tratamiento conservador las fracturas infrasindesmales distales y las fracturas transindesmales no desplazadas. Las fracturas de la porción posterior de la tibia (Volkmann) no requieren cirugía si afectan al 25% o menos de la articulación. En Urgencias, se deben inmovilizar con una férula suropédica posterior o con una bota corta de yeso, según el estado de las partes blandas; y aplicar las medidas generales. Revisar a las 2-3 semanas en consultas.
En el caso de las fracturas del pilón tibial (tibia distal) requieren tratamiento quirúrgico, pueden precisar fijación externa de forma urgente y es recomendable la valoración por el traumatólogo más experimentado disponible. Si se inmoviliza con férula o yeso, debe ser inguinopédico.
Las fracturas de tobillo pueden asociarse a lesiones osteocondrales del astrágalo, que suelen pasar desapercibidas en las radiografías si no se buscan de manera sistemática.
En caso de perderse la congruencia de la articulación tibio-astragalina, estaríamos ante una luxación de tobillo. Es preciso hacer énfasis en la vigilancia del estado neurovascular distal a la lesión, y reducir de forma aguda la luxación. La maniobra habitual consiste en tracción axial, dorsiflexión entre neutro y 10º y rotación interna de aproximadamente 5º.
Este procedimiento se puede realizar bajo anestesia local y analgesia; o con un bloqueo regional, según disponibilidad. Se debe inmovilizar con una férula bivalva o bota corta de yeso y comprobándose la reducción mediante radiografías. Es inaceptable inmovilizar una articulación luxada. El tratamiento es siempre quirúrgico.


Fracturas de Calcáneo
Lesiones de muy alta energía, no es rara la bilateralidad ni la asociación a otras lesiones (politraumatismos). Habitualmente secundaria una caída de una altura mayor de 2m o un accidente de tráfico. El paciente está imposibilitado para la marcha, presenta edema del retropie, deformidad (valgo, plano) y dolor intenso a la exploración del talón.
Se deben solicitar radiografías AP, laterales de pie y axial de calcáneo, en caso de duda comparar con las contralaterales. Puede ser de utilidad la TAC para decidir la modalidad terapéutica. Las indicaciones quirúrgicas en esta patología son controvertidas; sin embargo la actitud en Urgencias debe ser uso de medidas generales, aplicar un vendaje muy acolchado acompañado o no de una férula suropédica e ingresar para vigilancia de las partes blandas y tratamiento definitivo.


Fractura-Luxación de Lisfranc
Pérdida de la congruencia de las articulaciones tarsometatarsianas desde la segunda cuña, por ruptura o avulsión del ligamento de Lisfranc, suelen asociarse fracturas de la base de los metatarsianos. Suele deberse a un traumatismo de alta energía y se presenta con edema, pie plano y equimosis plantar. Algunos pacientes toleran la carga. Se ha observado hasta un 50% de diagnóstico tardío de esta lesión.
Radiológicamente, es sensible la pérdida de alineación de las corticales mediales de la segunda cuña y el segundo metatarsiano. La presencia de un fragmento óseo en el primer espacio intermetatarsiano es patognomónico.
El tratamiento es quirúrgico urgente. Inmovilizar con una férula suropédica y aplicar las medidas generales hasta el momento de la intervención.


Fracturas de Metatarsianos y Falanges
Las fracturas aisladas de los primeros cuatro metatarsianos son secundarias a mecanismos de alta energía. El diagnóstico radiológico es evidente. Aplicar medidas generales hasta establecer el tratamiento definitivo.
En el quinto metatarsiano son frecuentes las fracturas por avulsión y de Jones que son tratadas con inmovilización (férula suropédica por 6-8 semanas) y medidas generales si están in situ.
Las fracturas de las falanges del hallux obedecen a traumatismos directos o mecanismo rotacional. Desplazamiento e inestabilidad articular son indicación de cirugía.
Las de las falanges de los dedos menores se tratan de forma conservadora con reducción cerrada y sindactilia por 3 semanas.


Luxaciones Metatarsofalángicas e Interfalángicas

Frecuentes en relación con la práctica deportiva. Son evidentes a la inspección, en caso de duda la radiografía es diagnóstica. El tratamiento es la reducción cerrada e inmovilización con sindactilia. Realizar la maniobra de reducción mediante aumento de la deformidad, tracción y traslación plantar. El aplicar sólo tracción produce la interposición de la placa volar, requiriendo la reducción abierta.

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