Lesiones de Miembro Inferior I: Pelvis, Cadera y Fémur

Las lesiones traumáticas que afectan a la pelvis y el fémur son muy importantes pues son lesiones que pueden poner en peligro la vida del paciente.

Fracturas de Pelvis

Son fracturas potencialmente graves, en las cuales, el mecanismo de lesión y su intensidad condicionan el grado tanto de morbilidad como de mortalidad de las mismas. Se pueden clasificar en:

• Fracturas de baja energía: son lesiones aisladas que no afectan a la integridad del anillo pélvico. Aparecen frecuentemente en caídas de ancianos o como avulsiones óseas en pacientes más jóvenes. Se tratan de fracturas estables.

• Fracturas de alta energía: aparecen en accidentes de tráfico, precipitados, accidentes laborales, etc. en las cuales se produce una rotura del anillo pélvico, lo que aumenta exponencialmente la aparición de lesiones neurovasculares y/o de órganos intraabdominales que pueden comprometer la vida del paciente. Son fracturas generalmente inestables.

Diagnóstico

1. Una adecuada anamnesis (mecanismo de lesión) y exploración física son imprescindibles. En primer lugar hay que valorar el estado hemodinámico (A B C: vía aérea, respiración, circulación) y posteriormente se debe realizar una inspección completa de la zona lesionada (presencia de fractura abierta, deformidad en miembros inferiores, presencia de hematuria u otras alteraciones urológicas o genitales, hematoma peritoneal, lesiones gastrointestinales, etc), para finalmente valorar la estabilidad de la pelvis mediante palpación y compresión AP y lateral (tener cuidado con no inestabilizar al paciente con estas maniobras).

2. Estudio radiográfico: son básicos una AP pelvis, así como una radiografía inlet (45º superior) y outlet (45º inferior). Pueden utilizarse las proyecciones alar y obturatriz para valoración de acetábulo y radiografías de tórax y miembros inferiores para descartar otras lesiones asociadas.

3. TAC/Body TAC: mejora la clasificación de la fractura, así como el despistaje lesiones genitourinarias asociadas, hemorragia activa, hematomas…

4. Analítica: bioquímica, hemograma y coagulación.

5. Pruebas específicas: lesiones gastrointestinales (ecografía abdominal, punción lavado-peritoneal, TAC abdominal, arteriografía), lesiones urológicas (uretrografía, cistografía).

Tratamiento

Fracturas estables: habitualmente tratamiento conservador. Reposo relativo durante 3-4 semanas, posteriormente iniciar deambulación según tolerancia. Control del ritmo intestinal (evitar íleo paralítico). Analgesia. Profilaxis tromboembólica.

Fracturas inestables: valoración de estado hemodinámico del paciente (ABC).

– Paciente estable: ingreso en UCI, pruebas complementarias + manejo definitivo de fractura y lesiones asociadas.

– Paciente inestable:

- Sueroterapia (2L de cristaloides)/transfusión.

- Estabilización no invasiva provisional/fijación externa.

- En ocasiones es necesaria la realización de arteriografía y embolización de lesiones vasculares.

- Ingreso en UCI, realización de pruebas complementarias + tratamiento definitivo fractura y manejo de lesiones asociadas.

Luxación Traumática de Cadera

Son lesiones producidas por traumatismos de alta energía (accidentes de tráfico, precipitaciones, etc.) y se asocian hasta en un 50% de ocasiones con otras lesiones. Suponen una urgencia traumatológica absoluta, debido al riesgo de osteonecrosis de la cabeza femoral.

Se clasifican en anteriores, centrales (infrecuentes) y posteriores (son la más habituales y pueden asociarse con lesiones del nervio ciático en 10-20% casos).

Diagnóstico

Para el diagnóstico de sospecha suele bastar con una buena anamnesis (conocer el mecanismo) e inspección del paciente, para posteriormente realizar una exploración clínica completa (exploración neurovascular, abdominal, torácica, columna vertebral, valorar estabilidad de pelvis y miembros inferiores).

El diagnóstico se confirma con radiografías AP y oblicuas de pelvis y fémur. Se solicitará un TAC para la planificación quirúrgica y valorar la existencia de fracturas asociadas o incongruencia articular tras la reducción.

Tratamiento

Tras una valoración general del paciente (a menudo se trata de politraumatizados), se debe realizar una correcta estabilización hemodinámica y posteriormente reducción cerrada bajo anestesia general en las primeras 6-12H.

Fractura de Fémur Proximal

La fractura de cadera ha visto incrementada su incidencia debido a una mayor esperanza de vida de la población. Es más frecuente en ancianos, sobre todo mujeres osteoporóticas, tras traumatismos de baja energía. La mortalidad en el primer año oscila entre el 20 y 35%. En pacientes jóvenes el mecanismo más frecuente son traumatismos de alta energía y a menudo se asocian otras lesiones.

1. Fracturas intracapsulares: Afectan al cuello femoral (subcapital, transcervical y basicervical). Su principal problema es la interrupción de la precaria vascularización de la cabeza femoral.

2. Fracturas extracapsulares: Pertrocantérea y subtrocantérea/diafisarias: se producen en hueso bien vascularizado, por lo que su principal problema es mecánico, por su frecuente conminución.

Diagnóstico

Clínicamente se caracterizan por incapacidad para deambulación, acortamiento de miembro inferior, rotación externa de la extremidad y dolor sobre cara anterior de cuello femoral o trocánter mayor en el caso de las fracturas más proximales. En el caso de las diafisarias el dolor es más distal, con aumento del tamaño del muslo y deformidad angular del mismo.

La radiografía AP de pelvis y lateral de cadera, así como la AP y lateral de fémur nos darán el diagnóstico definitivo.

Una vez confirmada la fractura se debe solicitar estudio preoperatorio completo (Rx tórax, ECG, analítica y pruebas cruzadas).

En los casos de alta energía se deben descartar fracturas ipsilaterales (pelvis, tibia…) y realizar una adecuada exploración neurovascular distal, así como valorar estado de piel y partes blandas (riesgo de síndrome compartimental).

Tratamiento

1. General

• Analgesia, protección gástrica, profilaxis tromboembólica y sueroterapia iv (si deshidratación).

• En el caso de un paciente politraumatizado debe tratarse mediante protocolos estandarizados. Requiriendo un control hemodinámico exhaustivo e inmovilización del miembro afecto.

• Tracción cutánea (no recomendada en fracturas proximales, según los últimos estudios, por no mejorar la alineación ni el dolor).

2. Específico

La reducción y la síntesis temprana son clave a la hora de reducir el riesgo de complicaciones tanto generales como aquellas específicas de la fractura (pseudoartrosis, necrosis avascular, etc).

Fracturas intracapsulares:

Garden I y II (no desplazadas): el tratamiento continúa siendo controvertido, sin embargo la literatura actual aboga por la estabilización primaria, sobre todo en ancianos y en pacientes con estado de salud precario.

Garden III y IV (fracturas desplazadas):

1. Fijación interna (pacientes jóvenes).

2. Artroplastia total de cadera (pacientes con buen estado general, en ausencia de comorbilidades, ya que se trata de una cirugía más agresiva).

3. Artroplastia parcial de cadera (ancianos con poca expectativa de vida y escasa demanda

funcional).

Fracturas extracapsulares:

Intertrocantéreas: utilizamos para la síntesis un sistema de tornillo-placa deslizante o clavos intramedulares.

Subtrocantéreas/diafisarias: el clavo intramedular bloqueado es el tratamiento más aceptado (el tratamiento conservador estaría relegado a aquellos pacientes que por su situación general no pudiesen ser intervenidos).